Revascularização do miocárdio

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

O Quadro I sumariza as indicações para a cirurgia de revascularização miocárdica. Quadro I - Indicações para cirurgia de revascularização do miocárdio.

• Pacientes muito sintomáticos que apresentem intolerância aos medicamentos usados no tratamento.


• Alívio de quadro anginoso não controlado por terapêutica medicamentosa máxima, especialmente quando há comprometimento da qualidade de vida do paciente.


• Pacientes que apresentem lesões importantes que não sejam passíveis de tratamento com angioplastia e/ou com a colocação de stent.


• No infarto agudo do miocárdio, para revascularização precoce e limitar o tamanho do infarto; na angina persistente pós-infarto, para tratar outras lesões que não sejam as causadoras do infarto; no tratamento das complicações do infarto (ex: CIV, insuficiência mitral aguda, ruptura da parede ventricular) e no choque cardiogênico.


• Na angina instável e no infarto sem Q, após terapêutica médica máxima, especialmente em a esquerda, portadores de valvopatias associadas, portadores de lesões vasculares associadas, pacientes em fase aguda do infarto do miocárdio, pacientes com complicações pós-infarto como comunicação inter-ventricular e insuficiência mitral aguda, pacientes com disfunção grave do ventrículo esquerdo).

Indicações em portadores de oclusão carotídea

A maioria dos acidentes vasculares cerebrais que surgem no período per-operatório da cirurgia de revascularização miocárdica parecem ser de origem embólica. As embolias podem ser tanto causadas por liberação de bolhas de oxigênio na máquina de extracorpórea como pelo desprendimento de êmbolos originados no coração e nas artérias carótidas. As indicações para operações simultâneas carótidas/coronárias são a doença carótida bilateral, a doença carotídea sintomática em pacientes portadores de angina instável, naqueles com obstrução de tronco de coronária esquerda, ou portadores de doença difusa de vasos múltiplos. Procedimentos separados estão recomendados para pacientes portadores de angina estável e lesões carotídeas sintomáticas, e para procedimentos especiais e de grande dificuldade de revascularização da carótida. A cirurgia de revascularização miocárdica isolada pode ser realizada sem maior grau de risco em pacientes portadores de sopro cervical assintomático, obstrução carotídea leve ou moderada, e em casos de angina instável em pacientes com acidente vascular cerebral prévio (apesar de que nesta última situação o risco de lesão cerebral pós-operatória pode estar aumentado). Quando possível, a cirurgia carotídea deverá preceder a revascularização miocárdica.

Indicações cirúrgicas em lesões isoladas

Em situações de lesão isolada de artéria coronária direita ou da artéria circunflexa, a avaliação de cada caso deve ser feita em separado; em situações nas quais a artéria seja de grande importância, irrigando área extensa do miocárdio, e com lesões que não sejam passíveis de tratamento em laboratório de hemodinâmica, poderá estar indicada a cirurgia de revascularização miocárdica.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Medicação pré-operatória:
Grande parte dos pacientes no pré-operatório está em uso de:

• Bloqueadores de canais de cálcio


• Beta-bloqueadores


• Vasodilatadores coronarianos (orais ou por via intravenosa)


• Aspirina (ou outro antiadesivo plaquetário)


• Anticoagulante (heparina ou dicumarínico)


• Digital.

Os beta-bloqueadores devem ser mantidos até o momento da cirurgia; é sabido que o propranolol diminui a incidência de arritmias ventriculares no per-operatório e, em doses pequenas e moderadas (não superiores a 160 mg/dia) não ocorre comprometimento da função ventricular. Caso o paciente esteja em uso de dose de propranolol superior a esta, deverá ser hospitalizado previamente e a dose reduzida para 160 mg/dia.

A aspirina, ou outro medicamento com ação antiadesiva plaquetária, deve ser suspensa cerca de 7 a 10 dias antes da cirurgia, para diminuir a possibilidade de sangramento.

A digoxina deve ser suspensa 1 a 2 dias antes da operação, à não ser em casos de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.

Diuréticos devem ser suspensos 48 horas antes da cirurgia.

Anticoagulantes orais devem ser suspensos de 7 a 10 dias antes da data da operação; a heparina deve ser suspensa pelo menos 4 horas antes da cirurgia.

Outros medicamentos em geral podem ser mantidos, de acordo com a necessidade individual do paciente.

O Quadro II mostra a prescrição pré-operatória usual.

Quadro II - Prescrição pré-operatória

• Dieta suspensa por no mínimo 6 horas (recomendável 8 horas) .


• Tricotomia axilar, pubiana e dos membros inferiores na manhã da cirurgia.


• Pesar e medir o paciente.


• Antissepsia no local das incisões com PVPI degermante iniciando no dia anterior à operação


• Controle da glicemia (glicoteste) desde a noite anterior à operação, com prescrição de insulina se necessária.


• Prescrição de rotina pré-anestésica à cargo do anestesista; a sedação do paciente é muito importante, uma vez que o excesso de catecolaminas circulantes poderá provocar um infarto do miocárdio em paciente com quadro de angina instável.


• Suspensão do digital 24 a 48 horas antes da operação.


• Suspensão de diuréticos 48 horas antes da operação.


• Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, anti-hipertensivos e nitratos são mantidos até o momento da cirurgia (ver acima para observações acerca da dosagem de beta-bloqueadores).


• * Usar tonsura ** Procedimento realizado em alguns locais.
  

O preparo usual do paciente na sala de operação constitui de: (Quadro III abaixo):

Quadro III - Preparo do paciente adulto no ambiente operatório

- Antes da anestesia geral

• Cefalosporina de primeira geração (Cefazolina -Kefazol - 2 g ou Cefalotina -Keflin- 2 gramas, por via intravenosa) no momento da chegada do paciente ao bloco cirúrgico; repetimos o antibiótico a cada 3 horas (Cefazolina) ou 2 horas (Cefalotina).


• Monitorização eletrocardiográfica - colocamos os eletrodos do ECG em locais que não atrapalhem a manipulação cirúrgica; devem ser bem fixados para não se soltarem durante o ato operatório .


• Monitorização com oxímetro de pulso.
  Introdução de cateter venoso central por punção de veia jugular interna ou subclávia; caso a punção se revele muito difícil, tem-se a opção de dissecção venosa. Conectar a linha venosa a um transdutor para medida da PVC.


• Introdução de cateter de Swan-Ganz em pacientes previamente escolhidos (baixo débito, infarto recente, complicação de angioplastia, disfunção ventricular grave, etc). Conectar o cateter a um transdutor.


• Caso o paciente se apresente em baixo débito ou se antevejam complicações na retirada do paciente de circulação extracorpórea, realizar introdução pré-operatória de cateter-balão intraórtico por punção de artéria femoral.


• Punção de uma veia periférica em membro superior com Jelco Ó calibroso (número 16).


• Punção (de preferência) ou dissecção de artéria em membro superior, para medida contínua da pressão intrarterial - a artéria mais usada é a radial. Utiliza-se um Jelco para canular a artéria. Conectar a um transdutor.

- Após a anestesia geral:

• Passagem de termômetro esofágico (sempre) e retal (se necessário).


• Passagem de sonda uretral de demora (Foley).


• Lavar todos os locais de incisão cirúrgica (tórax, membros) com PVPI degermante a 10% por 10 minutos; aplicar PVPI tópico e deixar secar por 2 a 3 minutos.

Para se ter um bom resultado final, alguns preceitos de planejamento da cirurgia devem ser seguidos (Quadro V - abaixo):

Quadro IV - Planejamento cirúrgico

• O planejamento da cirurgia deve ser cuidadosamente realizado, com base na cinecoronariografia do paciente.
  


• Objetivar a revascularização mais completa possível em cada caso (estenoses acima de 50% devem ser abordadas), om exceção de coronárias que apresentem diâmetro inferior a 1 mm) .
  


• Em casos de ser ter mais de 5 lesões, pelo menos uma ponte seqüencial deve ser colocada; em casos de 3 ou menos lesões, a preferencia é por pontes individuais
  


• Uso rotineiro da artéria mamária interna para a artéria coronária descendente anterior (à menos que exista um problema de ordem técnica que inviabilize este uso) .


• Uso de técnica de implante bilateral de mamária em todos os pacientes com menos do que 65 anos que não sejam obesos, diabéticos, ou que apresentem disfunção ventricular grave


• Uso de outros condutos arteriais, como a artéria gastroepiplóica, artéria epigástrica inferior, e artéria radial.


• Evitar o uso de clampeamento aórtico parcial para as anastomoses venosas proximais, dando preferência à técnica de clampeamento único (risco de se soltarem êmbolos da aorta ascendente).


• Em presença de uma aorta ascendente muito calcificada, dá-se preferência à realização das anastomoses sem clampeamento aórtico, com o coração sendo fibrilado.


• Realização de anastomoses sem circulação extracorpórea em certas situações.


• Uso de técnicas de cardioplegia sangüínea normotérmica e de infusão da cardioplegia em seio coronário, de acordo com cada caso - a infusão de cardioplegia sangüínea contínua é importante na preservação do miocárdio isquêmico, reduzindo as complicações em pacientes de alto risco.